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Derrame pleural, popularmente conhecido como
água na pleura ou água no pulmão, é o nome dado ao acúmulo anormal de
líquidos na pleura, membrana que envolve o pulmão.
O derrame pleural não
é uma doença, mas sim, uma manifestação comum de várias doenças diferentes.
Portanto, uma vez diagnosticada a presença de derrame, o próximo passo é
investigar a sua causa.
Para entender o derrame pleural, é preciso antes
conhecer e entender a pleura.
O que é a pleura?
Assim como
a meninge é a membrana que envolve o cérebro e o pericárdio é a membrana que
envolve o coração, a pleura é o nome dado à membrana que envolve os
pulmões.
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| Pleuras |
Obs: dizer pleura do
pulmão é um pleonasmo já que não existe nenhuma outra pleura, a não ser aquela
que envolve o pulmão. O termo correto é simplesmente pleura.
A pleura é
composta por duas camadas, a pleura visceral que é a camada interior e fica
colada ao pulmão, e a pleura parietal, camada mais externa que fica em contato
com as estruturas anatômicas ao redor dos pulmões.
Entre as duas camadas
de pleura existe um espaço mínimo, de 20 micrômetros (0,02 milímetro), chamado
de cavidade pleural, ou espaço pleural. Dentro dele encontra-se uma pequeníssima
lâmina de líquido, que faz papel de lubrificante, impedindo o atrito entre as
duas camadas de pleura quando os pulmões se enchem e quando se esvaziam de ar.
Este líquido recebe o óbvio nome de líquido pleural.
O volume
normal de líquido dentro da cavidade pleural é de aproximadamente 0,2 ml por kg
de peso, ou seja, algo em torno de 12 ml em um indivíduo de 60 kg.
A pleura é altamente vascularizada e o seu
líquido é constantemente renovado a uma taxa de 0,6ml/h. Os microvasos
sanguíneos e linfáticos que irrigam a pleura são os responsáveis por trazer e
levar o líquido pleural, mantendo sempre um volume constante dentro da cavidade.
Quando há uma perturbação deste balanço, começa a haver retenção de líquidos no
espaço pleural e o derrame se forma.
Tipos e causas de derrame
pleural
O derrame pleural é dividido basicamente em dois tipos, sendo
esta distinção importante para o estabelecimento da causa.
1) Transudato
= O líquido pleural transudativo é claro e transparente, sem células, com baixa
concentração de proteínas, indicando um acúmulo de um líquido semelhante ao
líquido pleural normal.
O derrame pleural que se manifesta com líquido
tipo transudato é normalmente causado por:
- Insuficiência cardíaca
(leia:
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS)
- Cirrose (leia:
CIRROSE HEPÁTICA -
Causas e Sintomas)
- Síndrome nefrótica (leia:
PROTEINÚRIA,
URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA)
- Insuficiência renal avançada
(leia:
INSUFICIÊNCIA
RENAL CRÔNICA - SINTOMAS)
- Hipotireoidismo descompensado (leia:
HIPOTIREOIDISMO
(TIREOIDITE DE HASHIMOTO))
- Diálise peritonial
Em geral,
qualquer doença que evolua com ascite pode também cursar com derrame pleural,
pois há comunicação entre a cavidade abdominal e o tórax (leia:
O QUE É
ASCITE?).
2) Exsudato = O líquido pleural exsudativo é rico em
proteínas e células inflamatórias, tem aparência mais viscosa e opaca, por
vezes, com sinais de sangue misturado, podendo no casos de infecções se
apresentar tipicamente como uma coleção de pus (leia:
O
QUE É INFLAMAÇÃO?).
O derrame pleural que se manifesta com um
líquido tipo exsudato, normalmente ocorre por inflamação da pleura, podendo ser
causado por vários grupos diferentes de doenças, incluindo infecções, doenças
sistêmicas e cânceres. As doenças mais comuns que causam derrame pleural
exsudativo são:
- Pneumonia (leia:
SINTOMAS
DA PNEUMONIA)
- Tuberculose (leia:
SINTOMAS DE
TUBERCULOSE)
- Cânceres com metástases para a pleura (leia:
CÂNCER -
SINTOMAS E DEFINIÇÕES)
- Mesotelioma(leia:
MESOTELIOMA
| ASBESTOSE | Doenças causadas pelo Asbesto)
- Linfoma (leia:
O QUE É UM
LINFOMA?)
- Embolia pulmonar (leia:
EMBOLIA
PULMONAR)
- Lúpus (leia:
LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO)
- Artrite reumatoide (leia:
ARTRITE
REUMATOIDE)
- Outras doenças auto-imunes (leia:
DOENÇA
AUTOIMUNE)
- Pancreatite (leia:
PANCREATITE CRÔNICA E
PANCREATITE AGUDA)
- Complicações intra-abdominais, como peritonites ou
abscesso.
- Síndrome de hiperestimulação ovariana (leia:
CITRATO
DE CLOMIFENO - Clomid®)
- Radioterapia
A distinção entre exsudato
e transudato é feita através da dosagem de proteínas no líquido, explicada mais
abaixo.
Quando ocorre o acúmulo de um líquido francamente purulento,
damos o nome de empiema pleural. Existem ainda outros tipos de líquidos que
podem se acumular na pleura, como:
- Sangue, chamado de hemotórax, que
costuma ocorrer nos traumas penetrantes do pulmão.
- Urina, chamado de
urinotórax, condição rara que pode ocorrer em obstruções das vias urinária.
- Triglicerídeos e lipídeos, chamado de quilotórax, normalmente causado por
obstrução dos vasos linfáticos da pleura.
Quais os sintomas do derrame
pleural?
Quanto maior for o derrame, e quanto mais rápido ele se
forma, mais sintomas ele causará.
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| Derrame
pleural |
Quando olhamos para a ilustração ao lado
demonstrando a compressão de um pulmão pelo excesso de líquido pleural, não é
difícil entender por que o sintoma mais comum do derrame pleural é a falta de
ar, chamada em medicina de dispneia.
Quando o derrame surge subitamente,
a falta de ar é mais evidente. Quando ele se forma lentamente, e se associado a
outras doenças que também causam falta de ar como insuficiência cardíaca, ele
pode passar despercebido por algum tempo.
Alguns derrames pleurais podem
ser tão volumosos quanto 4 litros, o que é suficiente para comprimir
completamente o pulmão afetado.
Outro sintoma comum do derrame pleural é
a dor torácica que costuma ocorrer quando a pleura está irritada. Esta é uma dor
em pontada que se agrava toda vez que o paciente respira fundo. Este tipo de dor
recebe o nome de dor pleurítica. Muitas vezes há também uma tosse seca
irritativa.
A dor e a falta de ar são basicamente os dois sintomas
próprios do derrame. Os outros sintomas que normalmente acompanham o quadro
costumam ocorrer devido a doença de base, como febre e tosse na pneumonia, tosse
com raias de sangue no câncer de pulmão, ascite na cirrose, pernas inchadas na
insuficiência cardíaca, e assim por diante.
Como se faz o diagnóstico
do derrame pleural?
Um exame físico bem feito, com uma boa
auscultação dos pulmões, é capaz de sugerir a presença do derrame pleural sempre
que houver mais de 300 ml de líquido acumulado. O excesso de líquido se entrepõe
ao pulmão e as costas, e os ruídos pulmonares ficam inaudíveis.
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| Derrame pleural na
radiografia |
Quando a história clínica e o exame físico
sugerem a presença do derrame pleural, a confirmação pode ser feita com uma
simples radiografia de tórax.
O derrame pleural se mostra como uma grande
mancha branca no local onde deveria estar sendo visto apenas o pulmão cheio de
ar.
Para ser detectado pela radiografia simples, o derrame pleural deve
ter pelo menos 75 ml de líquido. Quando há dúvidas, uma opção é fazer outra
radiografia com o paciente deitado de lado, fazendo com que o líquido escorra ao
longo das costelas. Esta técnica permite diagnosticar derrames menores que 50
ml.
Exames como a tomografia computadorizada e a ultrassonografia
conseguem detectar coleções de líquidos mínimas, como meros 10 ml.
Uma
vez diagnosticado o derrame pleural, a não ser que a sua causa seja óbvia, como
em cirróticos com grande ascite, na síndrome nefrótica descompensada ou na
insuficiência cardíaca grave, o seu líquido deve ser analisado visando a
determinação da sua composição.
O único jeito de se abordar o líquido
pleural é através de um procedimento chamado toracocentese, que consiste na
inoculação de uma agulha entre as costelas do paciente até se chegar ao espaço
pleural. Normalmente colhe-se entre 50 e 100 ml do derrame.
O líquido
colhido pode ser analisado de forma a se determinar a presença de exsudato ou
transudato, de células cancerígenas e de bactérias.
Além da toracocentese
para o diagnóstico, nos casos de derrame pleural volumoso pode-se implantar um
pequeno tubo para drenagem de volumes maiores de líquido a fim de desobstruir o
pulmão afetado.
As principais complicações da toracocentese são hematomas
no local da punção, contaminação do derrame pleural por bactérias da pele e
pneumotórax (leia:
O
QUE É UM PNEUMOTÓRAX ?).
Se os exames acima não identificarem a causa
do derrame pleural, ainda pode-se realizar um toracoscopia, com introdução de um
endoscópio dentro da cavidade pleural para visualização da pleura e dos pulmões
e eventual realização de uma biópsia.
Tratamento do derrame
pleural
Como foi dito no início deste texto, o derrame pleural não é
uma doença em si, mas um sinal de uma doença. Portanto, a simples drenagem do
líquido é apenas um procedimento paliativo, já que, se a causa não for tratada,
a maior hipótese é de que o derrame se forme novamente.
O derrame pleural
será resolvido assim que a doença que o está causando for controlada. Infecções
são controladas com antibióticos, insuficiência renal com hemodiálise, doenças
auto-imunes com imunossupressores etc...
Em alguns casos, quando a doença
de base não tem tratamento, como nos cânceres metastáticos, uma opção para se
evitar a formação repetida de derrames pleurais é a esclerose da cavidade
pleural. Injeta-se uma substância irritante dentro da pleura causando uma grande
cicatrização da mesma e aderência dos folhetos parietal e visceral, eliminado
assim, o espaço...
Leia o texto original no site MD.Saúde:
DERRAME
PLEURAL | Tratamento, sintomas e causas http://www.mdsaude.com/2010/04/derrame-pleural-tratamento-sintomas-e.html#ixzz1lEZuA9i5
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